Utredning av smärta

VARFÖR DIAGNOSTISKA BLOCKADER?

Smärta är en personlig och subjektiv upplevelse som inte kan påvisas med röntgen, magnetkamera (MR) eller vid en fysisk undersökning. Under uppväxten lär vi oss vad smärta är genom egna erfarenheter av smärtsamma situationer.

Vid utredning av smärta är därför patientens berättelse det viktigaste diagnostiska verktyget. Samtidigt behöver inte smärtan alltid upplevas på samma plats som den faktiskt uppstår. Ett klassiskt exempel är patienter med kärlkramp eller hjärtinfarkt, som ofta känner smärta utstråla till vänster arm. Denna typ av överförd smärta är också vanlig vid ryggproblem, vilket innebär att man kan uppleva smärta på ett ställe trots att orsaken sitter någon annanstans.

För att avgöra var smärtan verkligen kommer ifrån används diagnostiska nervblockader. Genom att bedöva ett område i taget och sedan låta patienten beskriva förändringen i smärtan kan man identifiera den exakta källan. Bedövningen sker med vanlig lokalbedövning, liknande den som används hos tandläkare, och effekten varar normalt i 4–6 timmar. När bedövningen släpper återkommer smärtan.

För att kunna fastställa smärtans ursprung krävs minst två blockader med samma tydliga resultat.

SMÄRTANALYS

Vid en smärtanalys går man systematiskt igenom patientens smärtupplevelse. Man kartlägger var smärtan känns, hur den har uppstått och utvecklats, vilka behandlingar som tidigare prövats samt vad som förvärrar respektive lindrar besvären.

Analysen omfattar även hur smärtan påverkar det dagliga livet och vilka psykiska reaktioner den ger upphov till. Undersökningen avslutas med en kroppslig bedömning, utifrån vilken en plan för vidare utredning upprättas.

En smärtanalys utgör alltid det första steget i utredningen vid Smärtkliniken i Vallentuna. Om smärtan förändras påtagligt under utredningens gång, eller om nya besvär tillkommer, kan en ny smärtanalys behöva göras.

WHIPLASH

Whiplash eller WAD (Whiplash Associated Disease – sjukdom associerad med whiplash) är egentligen ingen diagnos, utan ett sätt att skada sig på – ungefär som att snubbla i en trappa eller ramla när man åker skidor. Därför kan man aldrig enbart utifrån att en person varit med om en whiplasholycka avgöra vad som faktiskt har skadats. Det beror i hög grad på hur olyckan gick till, vilken typ av bil man färdades i och flera andra omständigheter.

Det finns dock symtom som ofta förekommer hos personer som varit med om en whiplasholycka:

Nackstelhet
Huvudvärk
Värk i ryggslutet
Yrsel
Tinnitus (öronsus)
Minnesproblem
Koncentrationssvårigheter
Påverkan på det autonoma (självstyrande) nervsystemet, vilket kan yttra sig som fumlighet i händer, svullnad, köldkänsla, nagelförändringar, ömhet eller smärta vid hudberöring, kallsvettning, vattenkastningsbesvär, förstoppning, sexuella besvär, muskelryckningar och kramper.

Vanligtvis läker dessa problem inom 3–6 månader, men ibland kan det ta upp till ett år. Om besvären kvarstår längre än så är det dock ovanligt att de försvinner utan behandling. I sådana fall kan de ofta bestå i 10–20 år.

Röntgen, magnetkamera (MR) och fysiska undersökningar av läkare eller fysioterapeut kan sällan visa var smärtan kommer ifrån. Undersökningarna ser ofta helt normala ut, och de förändringar som ibland ses är vanligtvis utan betydelse.

Stora internationella studier har dock visat att smärtan vid whiplash i de flesta fall härstammar från facettlederna i nacke och bröstrygg. Hos 40–60 % av patienterna efter whiplashtrauma kan besvären lokaliseras till en eller flera av dessa leder.

Utredning och behandling

Vi arbetar med interventionell smärtutredning och behandling – en teknik där man med hjälp av röntgen eller ultraljud på ett säkert sätt bedövar det område man misstänker orsakar smärtan. Vanlig lokalbedövning används. Om rätt område bedövas minskar smärtan, eller försvinner helt, under de 4–6 timmar som bedövningen verkar. När effekten avtar återkommer besvären.

Om två tester ger samma resultat kan man med hög säkerhet fastställa var smärtan är lokaliserad. Därefter kan man gå vidare med behandling.

Mer information om våra olika tester och behandlingsmetoder finns under de övriga rubrikerna här på sidan.

SAKROILIAKALEDSSMÄRTA

Sacroiliacalederna kan, precis som facettlederna, vara en källa till smärta utan att några förändringar syns på röntgen eller MR. Detta har länge varit känt, och genom att injicera bedövningsmedel i leden kan man bekräfta om smärtan verkligen kommer därifrån.

Under 1990-talet var sacroiliacaledsmärta en vanlig diagnos inom fysioterapin. Olika manuella tester tolkades då som tecken på att smärtan kom från SI-leden. På senare år har fokus skiftat, och många patienter beskriver i stället att de fått höra att de har så kallade ”upphakningar” i SI-lederna. Manuella tester har dock visat sig ge osäkra resultat – man kan ha smärta från SI-leden utan att testerna visar det, och tvärtom kan testerna tyda på SI-ledssmärta även när orsaken sitter i en annan del av ryggen. För att nå tillförlitliga slutsatser krävs därför flera olika tester.

Ett mer precist alternativ är att under röntgengenomlysning injicera bedövningsmedel direkt i leden. På så sätt får man en säker bekräftelse på om smärtan kommer därifrån. Ingreppet kräver dock stor noggrannhet, eftersom leden är mycket trång och böjer sig i två riktningar. Utan röntgenstyrning går det därför inte att avgöra om injektionen verkligen nått leden.

Om smärtan har lokaliserats till SI-leden blir nästa steg att bedöma lämplig behandling. Hos cirka 30 % av befolkningen går nerver till leden både från fram- och baksidan av korsbenet. Dessa patienter har ingen nytta av radiofrekvenskoagulering av nerverna på baksidan, eftersom smärtan också påverkas av nerver på framsidan som inte kan nås med denna metod.

Hos de återstående 70 %, där endast nerver på baksidan av korsbenet innerverar leden, kan radiofrekvenskoagulering däremot vara effektiv.

När en injektion i leden gett god smärtlindring men smärtan sedan återkommer, kan nästa steg vara att utföra en nervblockad mot nerverna på baksidan av korsbenet. Om även denna ger tydlig lindring kan man därefter gå vidare med radiofrekvenskoagulering. Behandlingen utförs med två nålar som växelvis flyttas längs leden, och området behandlas stegvis tills hela ledens nervförsörjning täcks.

FACETTLEDSBLOCKADER

Ryggraden består av ett antal ryggkotor som tillsammans bildar ett långt, rörligt stöd från huvudet ned till bäckenet. Den är uppbyggd av sju halskotor, tolv bröstkotor med tillhörande revben, fem ländkotor samt längst ned korsbenet, som tillsammans med bäckenskovlarna utgör bäckenet.

Kotorna är förbundna med varandra framtill genom mellankotskivorna (diskarna) och baktill via facettlederna på höger och vänster sida.

Facettlederna har visat sig vara en vanlig källa till ryggsmärta. För att utreda detta kan man antingen injicera bedövningsmedel direkt i leden eller bedöva den nerv som förmedlar smärtsignaler från leden.

Vid vår klinik testar vi facettlederna genom att bedöva nerven till leden, eftersom detta är en säkrare och mer tillförlitlig metod.

INJEKTIONER I LEDER

Vid smärta i en led – till exempel axelleden eller höftleden – kan man undersöka om besvären kommer därifrån genom att injicera bedövningsmedel direkt i leden. Vi använder denna typ av diagnostiska ledblockader som ett led i att lokalisera smärtans ursprung.

Skillnaden mellan en ledinjektion som utförs på en vårdcentral och den som vi gör är att vi alltid använder röntgengenomlysning och kontrastmedel för att säkerställa att injektionen verkligen hamnar inne i leden. Det gör metoden både säkrare och mer träffsäker.

På detta sätt kan vi testa i princip alla leder i kroppen, men de som vi mest rutinmässigt undersöker är axelleder (inklusive nyckelbenets båda leder), höftleder, knäleder, fotleder och handleder.

ROTBLOCKADER

Ibland kan en nervrot bli irriterad eller inflammerad, vilket orsakar smärta, domningar eller andra nervrelaterade symtom. Detta kan både diagnosticeras och behandlas med så kallade rotblockader.

Det finns två huvudsakliga tekniker:

Transforaminal rotblockad – en riktad injektion som når en specifik nervrot. Denna metod används när man vill fastställa exakt vilken nerv som orsakar besvären.
Interlaminär rotblockad (epiduralblockad) – en injektion som påverkar flera nervrötter samtidigt. Den har ett lägre diagnostiskt värde men kan ge god smärtlindring vid mer utbredd eller ospecifik rotretning.

UTREDNINGSFILOSOFIN

Det kan ibland vara svårt att förstå vårt resonemang när olika blockader används och testas. Därför följer här en förklaring till bakgrunden och tankesättet bakom metoden.

Vid sekelskiftet 1800–1900 började medicinen utvecklas mot en mer vetenskaplig inriktning. Kunskapsnivån var fortfarande begränsad, och man insåg att patienterna själva var den främsta källan till ny kunskap. För att hantera den stora mängden osorterad information utvecklades en struktur för patientmötet – indelad i tre faser: anamnes, status och konsideration.

Anamnes (sjukhistorien) innebar att man noggrant samlade in patientens berättelse och erfarenheter, strukturerade informationen men utan att värdera den. Genom att avstå från att döma det man ännu inte förstod kunde ny kunskap bevaras. Därefter följde status – en objektiv, förutsättningslös undersökning. Först därefter gjordes en konsideration, där fynden sammanvägdes till en bedömning utifrån den kunskap som fanns. Obegripliga iakttagelser noterades ändå, vilket med tiden gjorde det möjligt att upptäcka återkommande mönster, identifiera nya sjukdomar och utveckla behandlingar.

Under de senaste decennierna har samhället utvecklats mot en syn där nästan inget anses obotligt och där man förväntar sig att prover och undersökningar kan ge svar på allt. Inom vården har detta lett till det jag kallar ”Dr House-medicin”: läkaren får en misstanke, ställer riktade frågor kring just den diagnosen, tar specifika prover och prövar en behandling. När resultatet uteblir byter man diagnos och gör om samma process. Denna metod riskerar dock att endast bekräfta det man redan vet – och hindrar upptäckten av ny kunskap.

När det gäller smärta och smärtrelaterade besvär är mycket fortfarande okänt. Därför behöver vi till viss del återgå till det äldre, systematiska arbetssättet: att samla in noggrann information, observera, reflektera och jämföra med modern forskning.

Som läkare måste jag ofta erkänna att kunskapen om de exakta mekanismerna bakom vissa smärttillstånd är begränsad. Men patienternas beskrivningar väcker tankar och hypoteser som kan jämföras med forskning. Om exempelvis flera patienter uppvisar samma mönster – och djurstudier visar liknande fysiologiska samband – stärks sannolikheten att teorin är korrekt.

Samtidigt är det avgörande att behandlingarna vi använder har vetenskapligt stöd (evidens) för just det tillstånd vi behandlar.

Detta arbetssätt gör patienten till en central del i utredningen – inte bara som den som upplever smärtan, utan som aktiv medskapare i processen. Det är ju endast patienten själv som kan avgöra hur olika behandlingar faktiskt påverkar smärtan.