När det gäller smärta kommer det alltför ofta nya behandlingar som framställs revolutionera behandlingen och som sägs vara överlägsna de behandlingar som finns redan. Nya apparater skapar även nya benämningar vilka tyvärr ofta förvirrar mer än de hjälper.
När man identifierat en facettledssmärta, där nervblockader av nervgrenarna till facettleden ger smärtlindring under tiden bedövningsmedlet verkar, är nästa steg att åstadkomma en långvarig nervblockad. Det kan i princip ske enbart på 2 sätt: att nerven delas fysiskt (skärs av med en kniv) eller att proteinet i nerven skadas.
Problemet med att skära av en nerv är att den då börjar växa ut, och det sker ungefär som när man sätter en planta i vatten och massor av rotskott bildas. I fallet med en nerv så kommer ofta någon av dessa nervspröt koppla upp sig mot en annan nerv eller struktur, och då skapas ofta ett nytt smärttillstånd som blir ännu svårare att komma åt. Dessutom är processen snabb; inom 3 månader har en ny förbindelse skapats. Därför är det aldrig något alternativ att skära av nerven.
När det gäller att åstadkomma en skada av proteinet i nerven så kan det ske antingen genom upphettning eller nedkylning. Den stora fördelen är att en nerv vars protein skadats kommer reparera sig själv, men processen tar 10-12 månader. Det gör att inga nya smärttillstånd skapas och det är även möjligt upprepa behandlingen om smärtan återkommer.
Sedan 1970-talet har man använt svag elektrisk växelström med mycket hög frekvens (radiofrekvens) för att skapa värme. Fördelen med metoden är att man kan sticka in en nål som är isolerad förutom vid spetsen långt in i vävnaden och sedan skapa värme enbart runt nålspetsen. Värmen skapas på plats och är enkelt styrbar genom att variera spänning och strömstyrka. Metoden är väl beprövad och svårigheten är att säkert nå nerven eftersom värmen skapas på ett väldigt litet område och missar man nerven uppnås ingen effekt! Det finns 3 olika tekniker för att säkerställa att de nerver som önskas behandla verkligen blir behandlade:
1) Genom att göra flera behandlingar (lesioner) parallellt. På det sättet kan man täcka in hela det område som nerven brukar finnas i. Det är den teknik vi använder för facettleder.
2) Genom s.k. bipolär teknik där man placerar 2 nålar och behandlar mellan dem. Man kan då behandla ett område på ca 5 mm mellan nålarna. Det är den teknik vi använder för behandling av bäckenleden och knäleder.
3) Genom en specialapparatur kallad ”cooled-RF” där man genom att kyla av själva nålspetsen med cirkulerande koksaltlösning skapar ett större område som blir uppvärmt. Effekten blir en klotformad lesion med en diameter på ca 6-7mm där vävnaden hettats upp.
Det har även diskuterats att använda s.k. kryoterapi för att skada proteinet i nerverna. Allt sedan 1970-talet har man vid behandling av hudförändringar, vårtor, mm använt både värmebehandling och kryobehandling. På huden är det relativt enkelt eftersom kyla skapas genom att ett kyl-medium (flytande kväve eller koldioxid) placeras mot huden. Ska man behandla inne i vävnaden krävs det dock att man för in kyl-mediet via en kanyl. Man behöver då säkerställa att inte vävnaden kanylen passerar också kyls ner, och man behöver kunna styra vart den största kyleffekten uppnås.
När man använder elektricitet för att åstadkomma värme, kan man delvis styra vart elektriciteten koncentreras och därmed vart värmen skapas. När man behandlar med kyla finns kylan redan i kylmediet och det är enbart vävnadens egenskaper som styr hur kylan sprids. Skadan (lesionen) blir därför mer klotformad runt området dit kylmediet leds.
När det gäller värmebehandling, radiofrekvenskoagulering, så finns det många studier både kring tekniken och effekten av behandlingen. När det gäller kryoterapi finns det enbart ett fåtal studier. Vid båda teknikerna är storleken på lesionen beroende av hur grov kanyl som används. Vid radiofrekvenskoagulering rekommenderas kanyl med en diameter av 1.27 mm (18G) för att säkert fånga nerverna, medan det för kryobehandling inte finns någon säker rekommendation. Men man vet att nerverna ligger nära benvävnaden vilket gör att det är viktigt att lesionen når fram till benvävnaden. Vid laboratoriestudie på kryobehandling har man testat kanyler med diameter 1.4 och 2.4 mm, och för att få effekt längs benet krävs att kanylen är inom 1 mm från benet och att man använder den grövre kanylen. Befinner sig kanylen 3 mm ifrån benstrukturen når ingen av lesionerna fram så att området täcks.
Vad skulle då fördelen vara av kryo-koagulering istället för radiofrekvens-koagulering av facettledsnerverna? Det som hävdas är att vid lika grov kanyl så skapas en större lesion vid kryo-koagulering, men skillnaden är måttlig. Om man däremot använder en markant grövre kanyl för kryo-koagulering blir lesionen även markant större, men då är nackdelen att man måste sticka in en så grov kanyl! Några studier som påvisar markant bättre effekt än efter radioffrekvenskoagulering har ännu ej publicerats. Min bedömning är därför att kryo-koagulering tillsvidare är experimentell verksamhet.
Sammanfattning:
– Att behandla facettledssmärta bygger på att man först diagnostiserat vilka facettledsnerver som förmedlar smärtan.
– Behandling kan ske genom att nerverna koaguleras, antingen med hjälp av värme eller kyla.
– Beroende på apparat som används kallas värmebehandling för konktinuerlig eller monopolär radiofrekvens koagulering, bipolär radiofrekvens koagulering eller cooled radiofrekvens koagulering.
– Kryobehandling sker genom att kall vätska (flytande kväve eller koldioxid) via en kanyl appliceras i vävnaden som ska behandlas.
– För radiofrekvens koagulering finns det många studier och evidensen för behandling är god om diagnostiken är rätt utförd.
– Kryobehandling är experimentell behandling och någon säker evidens för behandlingen saknas ännu.
Ref: Wolter T, Bozhkov Y, Knoeller SM. An in vitro analysis of the size and shape of cryolesions for facet joint denervation. Clin Neurol Neurosurg. 2017 Feb;153:87–92.