MEDICINERING

Smärtbehandling förknippas ofta med medicinering, och särskilt så i Sverige. Och att man kan behöva hjälp av mediciner är nog ganska självklart. Men vid en kronisk sjukdom – vilket smärta vanligen är – och när man inte har någon botande medicinering måste man tänka annorlunda än när man medicinerar i syfte att bota eller hindra framtida försämring.

Medicinering vid långvarig smärta kan i bästa fall vara lindrande; besvären minskar så att man mår bättre när man tar medicinen. Men det finns ingen medicin som gör att man blir frisk så att man sedan kan klara sig utan medicin såsom vid t.ex. en infektion, och det finns inte heller någon medicin som skyddar mot framtida försämringar såsom t.ex. blodtrycksmediciner gör. Långvarig smärta är inte heller en sjukdom som påverkar livslängden så man måste tänka på eventuella biverkningar av långvarig medicinering på ett annat sätt än vid t.ex. en cancersjukdom.

Detta gör att medicinering vid långvarig smärta måste hanteras på ett annat sätt. Men det finns flera olika typer av mediciner som kan lindra besvär och förbättra livskvaliteten, förutsatt att man värderar det mot risker och biverkningar.

Perifert verkande värktabletter

Paracetamol (alvedon, panodil, pamol) är en värkstillande medicin som ofta upplevs otillräcklig. Fördelen med den är att i rätt dos (dvs max 4 gram per dygn eller något lägre ifall man har andra sjukdomar) kan de mildra smärtan något och helt utan biverkningar. Överdosering av paracetamol ger ingen ökad smärtlindring men kan ge leverskador, särskilt om det kombineras med alkohol.

NSAID (diklofenak, ipren, pronaxen, magnecyl, treo, mm, mm) är mediciner som lindrar vävnadssmärta och dämpar inflammation genom att påverka ämnen kallade prostaglandiner. I rätt dos har man ofta inga biverkningar, men har man känslig mage så kan de utlösa magsår och ökad risk för blödningar. Och de kan – särskilt hos äldre och hos människor med tendens till hjärtsvikt – göra att man samlar på sig extra vätska vilket höjer blodtrycket och ger en ökad belastning på hjärtat.

Muskelavslappande

Paraflex är den enda variant av muskelavslappande medicin vi har idag. Den verkar i hjärnan vilket gör att man kan bli trött av den. Den har ingen egen smärtstillande effekt, men den förstärker den smärtstillande effekten av andra mediciner. Den kan alltså kombineras med nsaid-preparat, med paracetamol och med olika opioider.

Opioider

Opioider – det som slarvigt brukar kallas ’morfinpreparat’ – finns av två typer: partiella agonister eller kompletta agonister. Skillnaden mellan dessa är att de partiella agonisterna har en takeffekt vilket innebär att ökar man dosen utöver detta får man ingen ökad effekt utan enbart ökade biverkningar. Idag finns det tre partiella agonister tillgänglig: tramadol, tapentadol (palexia) och buprenorfin (norspan)

Partiella agonister

Tramadol
Tramadol är ett s.k. smutsigt preparat. Det innebär att det dels ger smärtlindring upp till maxdos på samma sätt som morfin, men det påverkar även noradrenalinsystemet i hjärnan. Risken för beroende är avsevärd för tramadol, men förefaller vara väldigt individuell. Sannolikt är den tills tor del kopplad till effekterna på noradrenalinsystemet. Maxdosen för tramadol är 400 mg per dygn. Doser över det ger enbart biverkningar och inga positiva effekter.

Tapentadol (Palexia)
Detta är en utveckling av tramadol, med starkare smärtstillande effekkt.

Norspan (buprenorphin)
Detta är också en partiell opioidagonist som både smärtlindrar via vissa mekanismer medan den hämmar morfins effekter i andra delar. Kan ofta fungera bra hos äldre patienter. Doseringen med plåster är bra då den ger en jämn koncentration, men det kan samtidigt vara svårt att titrera.

Rena opioider

Fördelen med rena opioider är att de inte har något tak; vid en cancersjukdom där smärtan bara ökar kan man fortsätta och öka dosen i samma takt hur långt som helst. Nackdelen med dem är att det dels finns en akut risk för andningspåverkan ifall man överdoserar. Dessutom ger de en trötthet och det finns en risk för beroende särskilt ifall man överdoserar. Även vid rätt dosering, där smärtan enbart minskas till tolererbar nivå, finns det några viktiga biverkningar som blir extra tydliga vid långvarig smärta: förstoppning och påverkan på det autonoma ( självstyrande) nervsystemet.

Kodein (Ingår i Citodon och panocod)
Kodein är inte en opioid i sig själv men i kroppen omvandlas kodein till morfin. Omvandligen gör att effekten blir långsammare än av rent morfin vilket minskar risken för beroende. En annan fördel är att det går bra kombinera kodein med rena opioider utan risk för att medicinerna motverkar varandra såsom om man blandar tramadol med en ren opioid. Det är dock inte alla människor som har det enzym som behövs för att omvandla kodein till morfin. Saknar man det får man ingen smärtlindring alls av kodein.

Morfin (Morfin, dolkontin)
Detta är den mest kända – och den billigaste – av opioiderna. Det är tyvärr vanligt att den ger illamående och klåda i huden, och den ger relativt hög grad av påverkan på det autonoma nervsystemet ifall man har sådana problem.

Ketogan
Detta är ett gammalt preparat. Ger mindre besvär med klåda och med illamående, Ger även mindre påverkan på det autonoma nervsystemet. Tyvärr finns den enbart som kortverkande medicin vilket gör den mindre lämpad för långvarig medicinering.

Fentanyl (fentanyl, durogesic)
Detta är ett äldre preparat som använts inom anestesin sedan 1960-talet. Den är mycket kortverkande och fungerar inte att ta i tablettform. Sedan 90-talet finns den dock som plåster vilket ger en jämn koncentration i blodet. Tyvärr är den en av de opioider som påverkar det autonoma nervsystemet mest, vilket ofta gör den olämplig vid långvarig smärta.

Oxycodon (oxynorm, oxycontin, oxycodon)
Denna opioid finns i både långverkande och kortverkande form. Den ger förhållandevis lite besvär med klåda och påverkan på det autnoma nervsystemet. Däremot ger den ofta mer besvär med förstoppning vilket gör att man behöver medicinera för detta. Det gör att den ofta kan vara svår att använda för äldre patienter.

Mediciner med icke smärtstillande effekter

Långvarig smärta kan bestå av olika typer, dels nociceptiv smärta som ska orsakas av vävnadsskada eller liknande där smärtreceptorer i kroppen signalerar smärta. Dels kan det vara s.k. neurogen smärta, dvs en smärta som skapats av ett fel i nervsystemet ungefär som när det blir glapp i en högtalarkabel och det knastrar och låter när man lyssnar på musik. Men det vanligaste är att det är överförda smärtor, där smärtan lokaliseras på en plats och smärtreceptorerna på den platsen signalerar smärta men det är på en plats i kroppen vi inte är så medvetna om vilket gör att vi får en överförd smärta till en annan del där vi upplever det gör ont.
Många mediciner har utvecklats för att kunna lindra just neurogena smärtor, men eftersom det är omöjligt att med hjälp av undersökningar eller tester skilja på neurogena smärtor och överförda smärtor provar man ofta dessa mediciner på alla patienter med långvarig smärta.

Ingen av de mediciner som finns har någon botande verkan, utan i bästa fall kan de lindra besvären och gör de det är tanken att man sedan ska fortsätta den medicineringen resten av livet. Toleransen för biverkningar och risker med medicinerna måste därför vara väldigt låg; man ska må bättre när man äter medicinen än när man inte äter den! Och vara beredd att äta den resten av livet.

Epilepsimediciner

Gemensamt för dessa är att de ospecifikt dämpar signaler i hjärnan. De ger därför en dosberoende trötthet och en påverkan på framförallt koncentrationsförmågan. Men i bästa fall dämpas smärtsignalerna så mycket att den påverkan på koncentration och minne man får av att gå med långvarig smärta minskas i samma grad som det ökar av medicineringen.

Karbamazepin (tegretol)
Detta är en av de äldsta man använt. Den används numera nästan enbart vid trigeminusneuralgi eftersom den har många biverkningar som är allvarliga. Dels kan den ge en påverkan på blodet, dels ger den nästan jämt en ataxi, dvs att man får problem med kordination av rörelser. Dessutom ger den muntorrhet vilket innebär en kraftigt ökad risk för karies och tandlossning, särskilt vid långvarigt bruk.

Gabapentin (gabapentin, neurontin)
Detta är en medicin som ofta ger mindre biverkningar. Det har gjort att man kunnat använda den i lika höga doser som vid epilepsi och det har ändå fungerat utan alltför mycket problem med koncentration, minne eller trötthet. Den vanligaste mer allvarliga biverkan är en ökad infektionskänslighet.

Pregabalin (Lyrica, pregabalin)
Detta är en utveckling av gabapentin. Den har förutom effekt på epilepsi och neurogen smärta även en ångestdämpande effekt som är extra tydlig i låg dos. Biverkningarna är även här en ökad risk för luftvägsinfektioner, men framförallt så är det en medicin som det är svårt att sätta ut. Vid dosminskning kan den stimulera både ökad smärta och ångest vilket i vissa fall gör att utsättningen blir jobbig. Påverkan på minne och koncentration är ungefär som vid gabapentin.

Klonazepam (iktorivil)
Detta är ett äldre preparat mot epilepsi. Det är en typ av benzodiazepin, vilket gör att det finns en risk för beroende särskilt om man går upp i dos. Det som gör att den används är att den i en mycket låg dos – spädbarnsdos eller långt lägre än det – kan ge en gynnsam bieffekt i form av att man höjer smärttröskeln och förbättrar sömnen. Man har alltså lika ont men man tolererar smärtan lite bättre, somna något snabbare, vaknar några gånger färre per natt och känner sig något mer utvilad.

Antidepressiva mediciner
Vid långvarig smärta blir man alltid påverkad psykiskt i större eller mindre grad. Man blir ledsen, nedstämd och man kan bli orolig. Detta är en direkt effekt dels av smärtan och dels av att transmittorsystem i hjärnan blir uttröttade av den ständiga smärtan. Detta gör att man ofta kan behöva medicinera med medicin mot nedstämdhet.

Vid smärtbehandling används dock ofta äldre mediciner, och då inte i syfte att påverka stämningsläget utan för att påverka smärtupplevelsen. Ibland kan man då lockas att vid samtidig nedstämdhet gå upp i högre doser så att man ’slår två flugor i en smäll’. Problemet med det är dock att dessa äldre mediciner nästan helt försvunnit vad gäller behandling av depression eftersom biverkningarna är för stora.

Amitriptylin (saroten, amitriptylin)
Denna medicin har i likhet med klonazepam en effekt i mycket låg dos. Man kan i doser upp till 20 mg/dygn få en effekt i form av höjd smärttröskel och förbättrad sömn. Och detta utan att man får de i längden allvarliga biverkningarna i form av muntorrhet mm. Vid behandling av nedstämdhet med saroten använder man doser 75-150 mg per dygn, och då får man alltid biverkningar. Tidigare prövades användning av saroten i denna högre dos även vid neurogen smärta men effekten var tveksam och med tanke på den kraftigt ökade risken för karies och tandlossning har man helt slutat med det. Då är det bättre att använda sig av gabapentin eller möjligen pregabalin eftersom medicineringen dessutom ska vara livslång.

Kom ihåg: Medicinering vid långvarig smärta är lindrande. Det finns ingen medicin som botar utan fungerar medicinen så är tanken att man ska fortsätta med det resten av livet.

Det som kan vara ’botande’ vid långvarig smärta är dock behandling av en sekundär nedstämdhet. När smärtan gjort att man blivit nedstämd och deprimerad kan en medicinering mot depressionen göra att man får chans att återhämta sig och sedan kan klara sig utan medicin. Men då ska man använda moderna mediciner mot nedstämdhet där man inte riskerar andra hälsoproblem som en följd av medicinen.

Botox-behandlingar

Botulinumtoxin är ett gift som bildas av en jordbakterie släkt med stelkrampsbakterien. Giftet angriper nervförbindelsen mellan nerv och muskel och ger en permanent skada på detta. Det har använts under lång tid för att behandla en neurologisk sjukdom där man drabbas av nackspärr, där muskler i nacken blir kraftigt spända så att huvudet vrids i sidled. Behandlingen gör att musklerna förlorar sin nervförbindelse och därmed blir avslappade för en tid – tills dess att andra nerver knyter kontakt med musklerna igen.

Man har även använt det inom skönhetsvård för att få de små musklerna man använder när man rynkar pannan att tappa sin kraft så att rynkor blir mindre tydliga. Eftersom det använts i skönhetsvården har det skapats en felaktig bild av att botox är ofarligt och man har därför provat det vid olika smärttillstånd.

Det finns flera saker som gör att man bör vara försiktig med att låta sig utsättas för detta:
1) Teoretiskt – vilket bekräftats vid alla studier där man undersökt mekanismerna – har botulinumtoxin enbart påverkan på motoriska nervförbindelser, dvs nervförbindelser som ska överföra en impuls från hjärna-nerv till ett organ som ska utföra något (muskelsammandragning eller svettproduktion), Giftet påverkar inte sensoriska nerver, där känselimpulser ska föras över från en vävnad till nerver-hjärna.

2) Redan vid användning inom skönhetsvården finns det stort antal mindre allvarliga men vanliga biverkningar och det finns – om än i mindre omfattning – beskrivet mycket allvarliga biverkningar inklusive dödsfall. Sannolikt har dessa uppkommit genom att man av misstag fått en för hög dos i blodet av giftet. Men eftersom injektion av botulinumtoxin vanligen sker utan röntgenkontroll kan man aldrig säkert undvika detta.

3) Det finns flera studier där man försökt påvisa en effekt i form av smärtlindring efter injektion av botulinumtoxin men det finns ännu inga bra studier som påvisar en effekt och inte heller hur vanligt det är med biverkningar i form av förvärrad smärta. Vi har haft flera patienter som kommit för utredning hos oss efter tidigare botulinumtoxin-behandlingar där det skapats en behandlingsresistent smärta som det varit omöjligt att komma åt.

4) Botulinumtoxin dödar visserligen den nerv-muskelförbindelse som behandlas så att skadan blir permanent just där, men muskeln kommer ändå näst intill alltid återfå en nerv-muskelförbindelse antingen genom att andra nerver tar över eller genom att den skadade nerven bildar nya förbindelser. Om det under mellanperioden skapats ett nytt, svårt smärttillstånd verkar det dock kvarstå permanent.